Unser Steckenpferd - die Private Krankenversicherung

Viele unserer Kunden sind selbstständig oder gut verdienende Angestellte. Da bleibt es nicht aus, dass sich das Thema "Private Krankenversicherung" aufdrängt.

Im Wesentlichen begegnen wir in der Erstberatung zwei Aufgabenstellungen:

• "Die gesetzliche ist so teuer - ich wechsele jetzt in die Private"
• "Meine PKV ist zu teuer - ich will die Krankenversicherung wechseln"

In beiden Fällen gilt: Sowohl der Wechsel von GKV zu PKV als auch der Wechsel von PKV zu PKV will gut überlegt sein. Wechseln Sie bitte nicht einfach nur wegen des vermeintlich günstigeren Beitrages und schon gar nicht auf eigene Faust.

Damit Ihnen die Entscheidung leichter fällt, stellen wir Ihnen hier die wichtigsten Punkte vor, in denen sich die beiden Systeme unterscheiden, vergleichen die Leistungen von GKV und PKV und erklären die Unterschiede.

Allgemein: Krankenversicherungspflicht in Deutschland

Mit Einführung der allgemeinen Krankenversicherungspflicht zum 01.01.2009 ist jeder Mensch mit Wohnsitz in Deutschland verpflichtet, sich gegen das Risiko Krankheit zu versichern. Pflichtversicherten Arbeitnehmern wird die Entscheidung meist leicht gemacht – der Arbeitgeber kümmert sich um alles und sie werden Mitglied einer GKV. Gilt man nicht als „versicherungspflichtig“ (z.B. als Selbstständiger oder gut verdienender Angestellter), steht man vor der Qual der Wahl – gesetzlich oder privat?

Um diese Entscheidung treffen zu können, sollte man sich mit den Unterschieden der Systeme befassen.

Die gesetzliche Krankenversicherung

Die GKV ist eine staatlich organisierte Versicherung, die für die meisten Arbeitnehmer obligatorisch ist und Leistungen im gesetzlich geregelten Umfang auf der Grundlage von Beiträgen erbringt, die auf dem Einkommen basieren.

Die PKV hingegen ist eine privatwirtschaftliche Versicherung, die individuelle Tarife und Leistungen je nach Bedarf und finanziellen Möglichkeiten anbietet.

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist deutlich größer als die Private Krankenversicherung (PKV) und versichert etwa 90 Prozent der deutschen Bevölkerung, während die PKV etwa 10 Prozent abdeckt. Im Jahr 2023 waren über 74 Millionen Menschen in der GKV versichert, wobei etwa 58 Millionen von ihnen als zahlende Mitglieder registriert waren. Darüber hinaus sind mehr als 16 Millionen Versicherte als Familienangehörige kostenlos mitversichert. Die PKV hingegen zählt rund 8,7 Millionen Vollversicherte.

Finanzierung

Finanziert wird die GKV nach dem Umlageverfahren und folgt dabei grundsätzlich dem Gedanken der Solidarität (Solidarprinzip). Hierbei zahlen alle Einkommensbezieher je nach ihrem Einkommen in einen gemeinsamen Topf ein.

Jeder gesetzlich Versicherte zahlt dabei den gleichen prozentualen Anteil von seinem Einkommen.

Aus diesem Topf wird dann die Krankenversorgung für alle Versicherten finanziert, einschließlich derjenigen ohne eigenes Einkommen.

Die Leistungen, die die Versicherten erhalten, richtet sich nicht nach Einzelrisiken, sondern nach dem für die gesetzliche Krankenversicherung vorgesehenen Leistungskatalog, der vom sogenannten "Gemeinsamen Bundesausschuss" festgelegt wird.

Wirtschaftlichkeitsgebot der GKV

Die Grenzen der Leistungen, die Versicherte von der GKV erhalten, werden vom Wirtschaftlichkeitgebot des §12SGB V bestimmt.

Hiernach darf eine gesetzliche Krankenkasse nur Leistungen erbringen, die „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind“ und die “..das Maß des Notwendigen nicht überschreiten…“ .

Leistungen, die im Leistungskatalog nicht vorgesehen sind, müssen aus eigener Tasche gezahlt oder zusatzversichert werden.

Für viele Leistungen gibt es eine Zuzahlungspflicht des Versicherten oder von der Gesetzlichen Krankenversicherung nur einen Festzuschuss.

Gesundheitszustand

Die gesetzliche Krankenversicherung ist für alle gesetzlich Versicherten offen, unabhängig von ihrem Gesundheitszustand oder anderen individuellen Merkmalen. Dies ist ein Grundsatz des Solidarprinzips, auf dem das deutsche Gesundheitssystem basiert.

Abrechnung für ärztliche Leistungen

Die Abrechnung für erbrachte Leistungen aus dem Leistungskatalog erfolgt zwischen Arzt und GKV – eine Rechnung über die vorgenommenen Leistungen sieht der Versicherte nicht.

Die Private Krankenversicherung

Einen komplett anderen Ansatz verfolgt die die Private Krankenversicherung. Sie ist kein Teil des Sozialversicherungssystems und funktioniert - bis auf wenige gesetzliche Einschränkungen - rein privatwirtschaftlich.

Abstrakt bedeutet das: Versicherungsnehmer und Versicherung einigen sich darauf, dass eine bestimmte Leistung (Krankenversicherung“) mit einem bestimmten Leistungsumfang (Vertragsbedingungen) zu einem bestimmten Preis (Beitrag) erbracht werden soll.

Finanzierung

Die PKV basiert auf dem Kapitaldeckungsprinzip – heute eingezahlte Beiträge finanzieren heutige oder spätere Leistungen. Entsprechend sind die Beiträge, die der Versicherungsnehmer in jungen Jahren zahlt, etwas höher kalkuliert als die Leistungen, die er voraussichtlich entnehmen wird. Sie dienen zur Finanzierung der höheren Ausgaben im Alter.

Die Höhe der Beiträge wird anhand der voraussichtlichen Kosten für die Krankenversicherung von Eintritt in die PKV bis zum Lebensende berechnet. Je früher man in die Private Krankenversicherung eintritt, desto niedriger sind entsprechend die Beiträge.

In der PKV spielt im Gegensatz zur GKV Ihr Einkommen für die Beitragsbemessung keine Rolle. Der Beitrag richtet sich nach versicherter Leistung und Ihrem Gesundheitszustand bei Vertragsschluss.

Leistungsumfang

Während sich die GKV für ihre Leistungserbringung immer im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes bewegen muss, kann die PKV Art und Umfang der versicherten Leistungen frei gestalten. Entsprechend können Sie - ganz nach Ihren Bedürfnissen - zwischen Basisschutz und Rundum-sorglos-Paket frei wählen.

Gesundheitsrisiko

Eine private Krankenversicherung sichert das Risiko „Gesundheit“ ab. Um das Risiko einschätzen zu können, stellt sie bei Antragsstellung Fragen nach dem Gesundheitszustand ihres eventuellen Kunden. Falls das Risiko für bestimmte Krankheiten als zu hoch eingeschätzt wird oder diese bereits bestehen, kann die private Krankenversicherung (PKV) Risikoaufschläge verlangen oder bestimmte Leistungen vor Vertragsschluss von ihrer Leistungspflicht ausschließen. Im schlimmsten Fall kann der Antragsteller auch abgelehnt werden.

Abrechnung

Privat Versicherte rechnen direkt mit dem Behandler ab und reichen anschließend die Rechnung zur Erstattung bei ihrer Krankenversicherung ein.

Das sind die Unterschiede zwischen GKV und PKV

Gesetzliche und Private Krankenversicherung unterscheiden sich auch in Art und Umfang der Leistungen, die versichert sind. Die deutlichsten Unterschiede stellen wir Ihnen hier gegenüber.

Leistungsumfang

GKV	PKV
Grundversorgung im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots. Umfang des Leistungskataloges wird durch Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmt. Behandlung durch Ärzte und Zahnärzte mit Kassenzulassung.	Versorgung im Rahmen des vertraglich Vereinbarten. Behandlung als Privatpatient durch alle niedergelassenen Ärzte. Je nach gewähltem Tarif auch Behandlung durch Spezialisten weltweit möglich.

Gesundheitsprüfung

GKV	PKV
Mitgliedschaft ohne Gesundheitsprüfung möglich	Aufnahme nur nach Gesundheitsprüfung durch Selbstauskunft oder ärztliches Zeugnis. Je nach Risikoeinschätzung können Risikozuschläge anfallen oder Leistungen ausgeschlossen werden. Antrag kann auch abgelehnt werden.

Versicherung von Familienangehörigen

GKV	PKV
identischer Leistungsumfang für alle Versicherten Familienversicherung von Kindern bis max. Jahre, wenn kein oder geringes Einkommen Familienversicherung möglich, wenn Einkommen des Angehörigen < 506 EUR(Stand 2024) oder < 539 EUR bei Minijob	jedes Familienmitglied zahlt einen eigenen Beitrag Kindernachversicherung Neugeborener ohne Gesundheitsprüfung Jedes Familienmitglied kann individuell versichert werden.

Sind Eheleute in unterschiedlichen Systemen, werden Kinder dem System des besser verdienenden Partner zugeordnet. Ist dieser privat versichert, können Kinder gegen eigenen Beitrag auch GKV - versichert werden.

Beitragsberechnung

GKV	PKV
Einkommensabhängig allgemeiner Beitragssatz für die Krankenversicherung: 14,6% (2024) je nach Krankenkasse auch Zusatzbeitrag. Beitragsbemessungsgrenze (2024): 5175 Euro / Monat. Höchstbeitrag in der GKV: 1050,53 Euro.	Beitrag unabhängig vom Einkommen nach individueller Risikoeinschätzung bei Vertragsschluss nach versichertem Leistungsumfang.

Hilfsmittel

GKV	PKV
Zuzahlungen für jedes Hilfsmittel, mindestens 5 EUR, max. 10 EUR Hilfsmittel nur in Standardausführung (Wirtschaftlichkeitsgebot). Eigenanteil wird gegengerechnet	Je nach Tarif: offener Hilfsmittelkatalog Erstattung der Aufwendungen bis 100% Erstattung für Sehhilfen

Heilmittel

GKV	PKV
Heilmittelrichtlinien begrenzen Leistung Zuzahlungen	Je nach Tarif: Erstattung bis 100% möglich keine Begrenzung auf Katalog

Medikamente

GKV	PKV
Zuzahlung pro verschreibungspflichtiges Medikament Keine Leistung für nicht verschreibungspflichtige Medikamente	Je nach Tarif: 100% Leistung für verordnete Medikamente

Behandlung im Krankenhaus

GKV	PKV
Behandlung im nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus aufgrund ärztlicher Zuweisung Unterbringung im Mehrbettzimmer als Standard Behandlung durch diensthabenden Arzt Zuzahlung pro Tag Zuzahlung pro Krankentransport kein Krankenhaustagegeld	Je nach Tarif: freie Krankenhauswahl Ein- oder Zweibettzimmer freie Arztwahl, auch Spezialist ("Chefarztbehandlung") Krankenhaustageld oder Ersatzleistung

Kommt die private Krankenversicherung für Sie nicht in Frage, empfehlen wir Ihnen aus eigener Erfahrung den Abschluss einer privaten stationären Zusatzversicherung, die Ihnen die freie Arztwahl und den Zugang zum Spezialisten ermöglicht.

Zahnarzt

GKV	PKV
Behandlung durch zugelassene Kassenzahnärzte Festzuschüsse für Zahnersatz	Je nach Tarif: freie Wahl des Zahnarztes Erstattung auch für hochwertigen Zahnersatz

Stationäre Kuren

GKV	PKV
Behandlung durch zugelassene Kassenzahnärzte Festzuschüsse für Zahnersatz	Je nach Tarif: freie Wahl des Zahnarztes Erstattung auch für hochwertigen Zahnersatz

Behandlung im Ausland

GKV	PKV
in Ländern mit Sozialversicherungsabkommen und in EU Ländern: Sachleistungen keine Krankenrücktransporte	Je nach Tarif: innerhalb der EU zeitlich unbegrenzte Geltung außerhalb der EU abhängig von Tarif

Für Reisen in das Ausland empfehlen wir in den meisten Fällen eine Auslandsreisekrankenversicherung. Nur wenige Private Krankenversicherungen decken in ihren Tarifbedingungen Leistungen oberhalb der Abrechnungssätze der GoÄ (Gebührenordnung für Ärzte) ab. Diese Regelung kennt man allerdings z.B. in den USA, in denen die Preise für medizinische Behandlungen frei bestimmbar sind, nicht. So kann schon ein Krankentransport in den Vereinigten Staaten mit einem 5-stelligen Dollarbetrag zu Buche schlagen.