PKV oder GKV im Krankenhaus – wo ist der Unterschied?

01.04.2024

Wer sich zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung entscheiden möchte, sollte auch die Mechanismen hinter beiden Versicherungssystemen verstehen.

Hier möchten wir erklären, wie unterschiedlich die Abrechnungen bei einem Krankenhausaufenthalt aussehen.

In der Darstellung unterscheiden wir zwischen der Abrechnung für allgemeine Krankenhausleistungen, eventuellen Zuzahlungen, und der Abgeltung von Wahlleistungen wie z.B. der Behandlung durch einen Wunscharzt oder der Unterbringung in einem Einbett- oder Zweibettzimmer.

Allgemeine Krankenhausleistungen

Welche Behandlung unter "allgemeinen Krankenhausleistungen" zu fassen ist, definiert das Gesetz (vgl. §2 Krankenhausentgeltgesetz).

Man versteht darunter die für eine spezifische Erkrankung notwendigen Behandlungen, die ein Krankenhaus mit vorhandener Ausstattung erbringen kann

Gut zu wissen: Auch Chefarztbehandlung und Einbettzimmer können allgemeine Krankenhausleistungen sein, wenn es medizinisch erforderlich ist (z.B. bei notwendiger Isolation).

Allgemeine Krankenhausleistungen werden in der Regel mit einer Pauschale pro Fall vergütet, wobei die Dauer der Behandlung keine Rolle spielt.

Gesetzlich Versicherte

Abrechnung erfolgt direkt zwischen Krankenkasse und Krankenhaus.

Gesetzlich Versicherte mit Zusatzversicherung

Abrechnung erfolgt direkt zwischen Krankenkasse und Krankenhaus.

Privat Versicherte

Abrechnung erfolgt zwischen Patient und Krankenhaus. Erstattung erfolgt durch Private Krankenversicherung nach Tarifbedingungen.

Beamte und Beihilfeberechtigte

Abrechnung erfolgt zwischen Patient und Krankenhaus. Erstattung erfolgt durch Private Krankenversicherung nach Tarifbedingungen und Beihilfesatz.

Zuzahlungen

Gesetzlich Versicherte

Zuzahlungen erforderlich. Volljährige GKV Mitglieder zahlen pro Tag Krankenhausaufenthalt zehn Euro pro Tag Zuzahlung für höchstens 28 Tage im Jahr §39 SGB V). Die Abrechnung erfolgt zwischen Krankenhaus und Versichertem.

Gesetzlich Versicherte mit Zusatzversicherung

Abrechnung erfolgt zwischen Krankenhaus und Versichertem.

Privat Versicherte

Für privat Versicherte fällt eine Zuzahlung i.d.R. nicht an. In manchen Tarifen ist eine Art Zuzahlung vorgesehen, diese würde dann von der Erstattung abgezogen.

Beamte und Beihilfeberechtigte

Zuzahlungen zieht die Beihilfe von der Erstattung ab.

Wahlleistung Chefarzt

Bei der Wahlleistung „Chefarztbehandlung“ sucht sich der Patient seinen Behandler selbst aus und schließt einen entsprechenden Behandlungsvertrag. In der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Behandlung durch den Wunscharzt nicht vorgesehen.

Gesetzlich Versicherte

Die GKV erstattet die Behandlung durch den Chefarzt, wenn sie medizinisch erforderlich ist. Wünscht der Patient außerhalb der medizinischen Notwendigkeit die Behandlung durch den Chefarzt, muss er sie selbst bezahlen.

Gesetzlich Versicherte mit Zusatzversicherung

Patient geht in Vorleistung, Zusatzversicherung erstattet nach Tarifbedingungen.

Privat Versicherte

Patient geht in Vorleistung, Private Krankenversicherung erstattet nach Tarifbedingungen.

Beamte und Beihilfeberechtigte

Versicherter geht in Vorleistung, Beihilfe erstattet nach Beihilfesatz mit Abzug Eigenbeteiligung. PKV erstattet nach Tarifbedingungen.

Wahlleistung Zimmer und Ausstattung

In vielen Krankenhäusern ist inzwischen das Zweibettzimmer Standard – wenn die Auslastung eine Belegung mit nur zwei Betten zulässt. Einen Anspruch auf Unterbringung in einem Zweibett- oder gar Einbettzimmer ist für GKV Versicherte gibt es aber nicht.
Grundsätzlich kann sich jeder Patient im Krankenhaus für die Unterbringung im Einbett- oder Zweibettzimmer entscheiden und darüber einen separaten Vertrag mit dem Krankenhaus schließen.

Gesetzlich Versicherte

Kein Anspruch. Separater Vertrag notwendig. Patienten zahlen selbst.

Gesetzlich Versicherte mit Zusatzversicherung

Patient geht in Vorleistung, Zusatzversicherung erstattet nach Tarifbedingungen.

Privat Versicherte

Patient geht in Vorleistung, Private Krankenversicherung erstattet nach Tarifbedingungen. Oft  auch Krankenhaustagegeld oder Entgelt für den Verzicht auf eigentlich vereinbarte Wahlleistungen.

Beamte und Beihilfeberechtigte

Versicherter geht in Vorleistung, Beihilfe erstattet (Zweibettzimer) nach Beihilfesatz mit Abzug Eigenbeteiligung. PKV erstattet nach Tarifbedingungen.